La spalla è l’articolazione più mobile dell’organismo umano. E’ costituita da tre articolazioni (scapolo-omerale, sterno-clavicolare e acromion-clavicolare) e da due pseudo-articolazioni (sottoacromion-deltoidea e scapolo-toracica); numerosi muscoli e legamenti assicurano il movimento dell’arto superiore in tutti i piani dello spazio e la centratura della testa omerale nella cavità glenoidea della scapola.
La stabilità articolare è fisiologicamente garantita da stabilizzatori statici e dinamici.
Gli stabilizzatori statici sono:
- la capsula articolare,
- il labbro glenoideo,
- i legamenti gleno-omerale superiore, medio, inferiore e coraco-omerale.
Gli stabilizzatori dinamici, che assicurano la centratura della testa dell’omero nella glenoide durante i movimenti, sono i muscoli del cingolo scapolo-omerale:
- protettori della gleno-omerale: sottoscapolare, grande rotondo, sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso,
- rotatori della scapola: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato,
- posizionatori omerali: deltoide, gran pettorale, gran dorsale.
Ai quali c’è da aggiungere il capo lungo del bicipite brachiale, che funge da stabilizzatore accessorio della testa omerale.
Il movimento della spalla è il risultato di un movimento sincrono e coordinato di tutto il complesso articolare, il cosiddetto ritmo scapolo-omerale. Nel movimento di abduzione, la scapola ruota in totale di 60°, l’omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e, anche grazie alla rotazione della clavicola, l’arto superiore raggiunge i 180° in abduzione.
Il ritmo scapolo-omerale dunque è un movimento armonico in cui intervengono tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla. I muscoli del cingolo scapolare, interagiscono tra di loro, generando specifiche coppie di forze le quali mantengono fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante il movimento.
Sul piano frontale, un importante coppia di forze è quella costituita dal deltoide e dal sovraspinato, che raggiunge due obiettivi:
- le componenti rotatorie si combinano per produrre l’abduzione dell’omero,
- le componenti traslatorie, agendo in direzioni opposte, si annullano garantendo la stabilità cranio-caudale dell’articolazione gleno-omerale sul piano trasversale.
La forza esercitata anteriormente dal muscolo sottoscapolare e posteriormente dal sottospinato e dal piccolo rotondo è un’altra importante coppia di forze che contribuisce alla stabilizzazione antero-posteriore dell’articolazione gleno-omerale.
I muscoli della cuffia dei rotatori svolgono pertanto un ruolo importante nel controllo della stabilità dell’articolazione gleno-omerale sia su un piano frontale che su quello trasversale.
Un’altra coppia di forze, fondamentale per l’abduzione, è quella composta dal muscolo trapezio superiore e dal gran dentato: il trapezio superiore sostiene la scapola con la sua componente verticale e la porta verso le proprie origini con la componente orizzontale.
Il gran dentato mantiene la scapola aderente al torace con la sua componente verticale e la abduce con quella orizzontale; le risultanti di entrambi i muscoli hanno la funzione di ruotare esternamente l’angolo inferiore della scapola, facendo risalire la volta acromiale.
Un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono l’articolazione della spalla può determinare dolore e limitazione funzionale. E’ quindi importante individuare esattamente e precocemente la sede ed il tipo della patologia per poter trattare correttamente una spalla dolorosa senza incorrere in inaspettati insuccessi.
PRINCIPALI PATOLOGIE RESPONSABILI DELLA SPALLA DOLOROSA:
Le principali patologie che interessano l’articolazione della spalla hanno origine sia traumatica/microtraumatica che degenerativa e sono, molto spesso, invalidanti per il paziente il quale riferisce dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare, limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive.
Fra le tendinopatie della cuffia dei rotatori elenchiamo:
- tendinopatia inserzionale,
- tendinopatia calcifica,
- tendinosi,
- rotture parziali o complete dei tendini.
Un’altra patologia molto frequente è la sindrome da conflitto o impingement, che consiste nel restringimento dello spazio sottoacromiale, con conseguente attrito tra tessuti molli sovrastanti l’omero (cuffia dei rotatori e borsa sottoacromiale) e l’arco coraco-acromiale.
Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:
- Primarie, legate ad anomalie anatomiche, ispessimento infiammatorio o degenerativo dei tessuti molli, fratture mal consolidate,
- Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica.
Il termine instabilità di spalla comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica caratterizzate dall’alterazione dei rapporti fra la testa dell’omero e la cavità glenoidea. Le patologie che interessano l’articolazione acromion-clavicolare sono prevalentemente di natura traumatica con lussazioni e sublussazioni, e degenerativa con artrosi, le quali possono essere responsabili dirette della sintomatologia dolorosa od indirette determinando un impingement causato dalla distensione della capsula articolare.
La tenosinovite del capo lungo del bicipite brachiale è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Molto spesso è legata al ruolo del c.l.b.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione.
Anche alcune patologie neurologiche possono determinare un dolore riferito alla spalla.
Per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, la sofferenza del plesso branchiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare.
DIAGNOSI DI SPALLA DOLOROSA:
Individuare la causa di spalla dolorosa implica un adeguato percorso di diagnosi clinica e strumentale.
- Innanzitutto partire da un accurata anamnesi, in cui si valutano eventuali traumi di attività lavorativa e sportiva. Poi si indaga sul dolore valutandone tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
- La seconda fase prevede un corretto esame obiettivo, per osservare la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni cutanee ed eventuali tumefazioni.
- La palpazione e digito-pressione hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del dolore.
- Successivamente si valuta l’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso).
- Infine si passa ai test specifici per patologia :Neer,Yocum ed Hawkins nella sindrome da:
- conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e tìrelocation test nella instabilità di spalla;
- Test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe,Patte,Pulm up..)
Molto importante è anche la valutazione strumentale; le metodiche utilizzate sono:
- La radiografia tradizionale,
- L’ ecografia
- La risonanza magnetica
TRATTAMENTO DELLA SPALLA DOLOROSA:
Gli obiettivi che si pone il riabilitatore nel trattamento della spalla dolorosa sono:
- Rieducazione della sintomatologia dolorosa
- Trattamento delle contratture muscolari
- Recupero funzionale
Il fisioterapista per ottenere questi obiettivi attua un protocollo di trattamento prevalentemente manuale mirato al recupero funzionale dell’articolazione della spalla, associando eventualmente anche applicazioni di terapia fisica, quali laserterapia H.I.L.T e tecarterapia.
RIEDUCAZIONE FUNZIONALE:
Per il recupero di una corretta funzionalità della spalla gli obiettivi del fisioterapista sono, in quest’ordine:
- Recupero della motilità articolare passiva e attiva
- Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
- Recupero della forza.
Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo-toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare, con particolare attenzione alla correzione degli atteggiamenti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva completa si passa a movimenti attivi, che saranno prima assistiti dal terapista e/o con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio, per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare, con esercizi specifici tipo percettivo-motorio eseguiti davanti allo specchio come inseguire un punto mobile, disegnare lettere, ecc ecc..
In ultima fase, il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche;
Si inizia con i muscoli stabilizzatori scapolari (trapezio superiore e gran dentato) e successivamente si rinforzano i rotatori dell’omero.
